PHDA no adulto: sinais que passam despercebidos

⚕️ Aviso clínico: Este artigo tem fins exclusivamente informativos e educacionais. Não substitui consulta médica, diagnóstico ou tratamento por profissional de saúde habilitado. Se tem preocupações de saúde mental, consulte um médico psiquiatra.

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Parte I — PHDA no adulto: sinais que passam despercebidos

A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) é muitas vezes associada à infância e a crianças irrequietas que não param numa cadeira. Mas a PHDA não desaparece com a passagem à idade adulta — transforma-se. Estima-se que cerca de dois terços das crianças com PHDA continuam a apresentar sintomas clinicamente significativos em adultos, e uma parte relevante da população adulta convive com a perturbação sem nunca ter sido diagnosticada.

No adulto, a hiperactividade motora dá frequentemente lugar a uma inquietação interna — a sensação de nunca conseguir “desligar”, de ter a mente em permanente movimento, de começar várias tarefas em paralelo e não terminar nenhuma. O défice de atenção manifesta-se menos como a criança distraída na sala de aula e mais como um adulto que procrastina crónicamente, perde prazos, se esquece de compromissos, se distrai no meio de conversas importantes, ou que tem de recorrer a estratégias elaboradas de compensação para funcionar profissionalmente.

Porque é que passa despercebida?

Várias razões concorrem para o subdiagnóstico da PHDA no adulto:

A apresentação muda com a idade. A hiperactividade motora atenua-se, mas a desatenção, a desorganização e a disfunção executiva persistem — e estes sintomas são menos visíveis, mais facilmente atribuídos a “personalidade”, “falta de força de vontade” ou “preguiça”.

As mulheres estão especialmente sub-representadas nos diagnósticos. A apresentação feminina tende a ser predominantemente desatenta, sem a impulsividade disruptiva que leva ao encaminhamento precoce. Muitas mulheres só recebem o diagnóstico na idade adulta, frequentemente quando chegam a consulta por ansiedade, depressão ou esgotamento — condições que podem ser, na verdade, consequências da PHDA não tratada.

As estratégias de compensação funcionam — até deixarem de funcionar. Pessoas inteligentes com PHDA desenvolvem mecanismos compensatórios (listas, rotinas rígidas, adiar tarefas até à pressão do prazo, escolher profissões estimulantes). Estes mecanismos podem sustentar o funcionamento durante anos, até que um aumento de responsabilidades (parentalidade, promoção, doença) os torna insuficientes. É nesse momento que muitos adultos procuram ajuda.

As comorbilidades mascaram o quadro. A PHDA no adulto raramente aparece isolada. Ansiedade, depressão, perturbações do sono, uso de substâncias e perturbações do humor são comorbilidades frequentes — e, muitas vezes, são estas que levam o doente ao psiquiatra, ficando a PHDA subjacente por diagnosticar.

Sinais que devem levantar suspeita

No adulto, alguns sinais funcionais são sugestivos de PHDA e merecem avaliação especializada:

Dificuldade crónica em iniciar tarefas que exigem esforço sustentado, mesmo quando são importantes. Procrastinação que causa sofrimento e prejuízo funcional. Sensação permanente de estar “atrasado na vida”. Dificuldade em gerir tempo — subestimar sistematicamente quanto tempo uma tarefa vai demorar. Perder objectos com frequência. Esquecer compromissos ou conversas. Começar muitos projectos e não terminar quase nenhum. Inquietação interna, dificuldade em relaxar ou em estar parado. Impulsividade nas decisões (financeiras, relacionais, profissionais). Hiperfoco paradoxal — capacidade de trabalhar durante horas seguidas em algo que estimula, e total incapacidade para tarefas aborrecidas mas necessárias. Relacionamentos que se deterioram por esquecimentos, interrupções ou reactividade emocional. Baixa tolerância à frustração. Sensação de funcionar aquém do próprio potencial intelectual.

Nenhum destes sinais, isoladamente, significa PHDA. O diagnóstico exige persistência dos sintomas desde a infância ou adolescência, presença em múltiplos contextos (profissional, pessoal, relacional) e impacto funcional relevante — e é feito por avaliação clínica estruturada, com recurso a entrevistas específicas, escalas validadas e, quando possível, informação colateral.

Porque importa diagnosticar

Um diagnóstico tardio não é apenas um rótulo. A PHDA não tratada no adulto está associada a maior risco de depressão, ansiedade, uso de substâncias, acidentes, dificuldades financeiras, instabilidade profissional e conjugal, e menor qualidade de vida. O tratamento adequado — que combina habitualmente farmacoterapia e estratégias psicoeducativas e psicoterapêuticas — pode alterar substancialmente a trajectória funcional do doente.

Um aspecto menos discutido, mas clinicamente crítico, é que o diagnóstico tardio permite reinterpretar toda a história pessoal. Muitos doentes relatam, após o diagnóstico, uma sensação de alívio e reenquadramento — compreendem retrospectivamente dificuldades que atribuíam a falhas pessoais de carácter.

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Parte II — Perguntas e Respostas

Posso ter PHDA se nunca tive problemas na escola?

Sim. Muitos adultos com PHDA, especialmente aqueles com apresentação predominantemente desatenta e inteligência acima da média, conseguem compensar na infância e adolescência — particularmente em contextos escolares estruturados. As dificuldades tornam-se mais evidentes quando as exigências de auto-organização aumentam: na universidade, no início da vida profissional, ou com a parentalidade. O critério diagnóstico exige que alguns sintomas tenham estado presentes antes dos 12 anos, mas não exige que tenham causado disfunção escolar grave.

PHDA é uma desculpa para falta de disciplina?

Não. A PHDA é uma perturbação do neurodesenvolvimento com base neurobiológica consistente — envolvendo disfunção dos circuitos dopaminérgicos e noradrenérgicos frontoestriatais, alterações estruturais e funcionais documentadas em neuroimagem, e uma heritabilidade estimada em cerca de 70-80%. A falha não está na “vontade”, mas na capacidade neurobiológica de sustentar atenção, inibir impulsos e regular o esforço cognitivo de acordo com a relevância da tarefa.

Os medicamentos para a PHDA são perigosos ou viciam?

Os fármacos estimulantes (metilfenidato e anfetaminas, incluindo a lisdexanfetamina) são substâncias controladas e, como qualquer medicação, exigem prescrição e monitorização adequadas. Usados em doses terapêuticas e em doentes com diagnóstico confirmado, o risco de dependência é baixo. Aliás, múltiplos estudos indicam que o tratamento adequado da PHDA reduz o risco de uso problemático de substâncias — possivelmente porque diminui a automedicação impulsiva com substâncias como álcool, cannabis ou cafeína em doses elevadas. Existem também opções não-estimulantes (atomoxetina, bupropiom em contextos específicos) quando os estimulantes não são adequados.

Vou ter de tomar medicação para o resto da vida?

Depende. Para muitos adultos, a medicação é uma ferramenta de uso prolongado, porventura pela vida fora, que permite funcionar com menos atrito. Para outros, pode ser usada em fases específicas de maior exigência, ou suspensa quando se consolidam estratégias comportamentais e as circunstâncias de vida se estabilizam. É uma decisão a reavaliar periodicamente com o psiquiatra assistente, e não uma sentença irreversível.

Pode a PHDA aparecer só na vida adulta?

Os critérios diagnósticos formais exigem presença de sintomas antes dos 12 anos. No entanto, há debate científico em curso sobre a chamada “PHDA de início tardio” — casos em que os sintomas parecem surgir apenas na idade adulta. Muitos destes casos, numa avaliação cuidada, revelam sintomas compensados na infância, ou correspondem a outras condições (perturbações do humor, ansiedade, perturbação do sono, uso de substâncias) que simulam PHDA. Daí a importância do diagnóstico diferencial rigoroso.

E se eu também tenho depressão ou ansiedade?

É comum. A sobreposição de PHDA com perturbações do humor e de ansiedade ocorre em cerca de metade dos adultos com PHDA. A ordem do tratamento importa: em geral, quadros depressivos graves ou ansiedade muito incapacitante são tratados primeiro, e a PHDA é abordada depois — mas cada caso exige avaliação individualizada. Em alguns doentes, tratar a PHDA melhora secundariamente a ansiedade e a depressão; noutros, pode ser preciso tratar as três.

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1. O problema clínico

Na prática clínica, poucos quadros são tão dinâmicos e enganadores como a combinação entre PHDA do adulto e uma perturbação do humor do espectro bipolar — particularmente a Bipolar tipo II, a ciclotimia ou estados subsindromáticos com instabilidade afectiva persistente. O doente apresenta-se com queixas aparentemente típicas de PHDA — desatenção, impulsividade, desorganização, inquietação interna, baixa tolerância à frustração, reactividade emocional. O psiquiatra inicia um estimulante. A resposta inicial é, frequentemente, favorável. E é aqui que começa o problema.

O que se segue, em muitos casos, é um percurso em que o psiquiatra acaba por “correr atrás” da apresentação clínica: aumentar a dose quando a eficácia parece esvair-se, acrescentar um antidepressivo para uma depressão que surge meses depois, ajustar o estimulante novamente, rever comorbilidades, considerar substituição farmacológica. Cada decisão parece justificada na sua altura. O conjunto, visto retrospectivamente, descreve uma trajectória de instabilidade iatrogénica.

Compreender como e porquê isto acontece é essencial para não repetir o padrão.

2. Diagnóstico diferencial: PHDA vs Bipolar II — sobreposição sintomatológica

A sobreposição fenotípica entre PHDA do adulto e perturbações do espectro bipolar é considerável: distractibilidade, impulsividade, fala acelerada, actividade aumentada, dificuldade em permanecer numa tarefa, instabilidade emocional, irritabilidade, dificuldade de sono. Uma revisão de Salvi et al. e trabalhos subsequentes documentam que a comorbilidade entre PHDA e perturbação bipolar no adulto se situa entre 10 e 20%, sendo mais elevada na Bipolar II e na ciclotimia do que na Bipolar I.

O critério clínico decisivo não é a intensidade dos sintomas, mas a episodicidade. Como sintetizado na literatura recente, as hipo(manias) bipolares ocorrem em episódios distintos com duração mínima de 4 a 7 dias, com alteração marcada face à linha de base individual, enquanto a hiperactividade e os sintomas associados da PHDA estão presentes de forma mais ou menos constante, como traços temperamentais desde a infância. Esta é a distinção nuclear — e a mais difícil de operacionalizar no consultório, porque exige uma história longitudinal detalhada, muitas vezes com informação colateral.

Dificuldades acrescidas:

A ciclotimia apresenta-se com oscilações de humor crónicas e pouco demarcadas, que podem ser confundidas com disregulação emocional da PHDA. Trabalhos recentes — incluindo a chamada corrente Pisana (Perugi, Hantouche e colaboradores) — têm mesmo questionado a validade construtiva da PHDA do adulto em certos subgrupos, sugerindo que muitos casos diagnosticados na idade adulta correspondem, de facto, a temperamento ciclotímico ou a formas atípicas do espectro bipolar. Numa revisão retrospectiva de fichas clínicas, Mauer e colaboradores documentaram que adultos com PHDA diagnosticada tardiamente apresentavam taxas mais elevadas de ciclotimia e Bipolar II do que aqueles diagnosticados na infância.

Na prática, perante um adulto com suspeita de PHDA, devem recolher-se sistematicamente:

História desenvolvimental detalhada (presença de sintomas antes dos 12 anos; escolaridade; relações; impulsividade episódica); curso longitudinal do humor (períodos de elevação com redução da necessidade de sono, aumento de energia, projectos ambiciosos, gastos, envolvimento sexual aumentado, irritabilidade episódica); história familiar de bipolaridade, suicídio, internamentos psiquiátricos, abuso de substâncias; resposta prévia a antidepressivos (viragem, ciclagem rápida, agitação, insónia); temperamento de base (temperamentos ciclotímico, hipertímico, irritável segundo a escala TEMPS-A têm valor informativo); padrão de sono (necessidade de sono reduzida em períodos de boa disposição é sugestiva de hipomania, não de PHDA).

3. O fenómeno do mascaramento: como o estimulante desenha uma falsa narrativa

Este é o ponto menos discutido na literatura formal, mas clinicamente crítico. O estimulante tem efeito sobre múltiplos domínios além do controlo atencional: aumenta energia, melhora motivação, atenua anedonia, eleva discretamente o humor, melhora a capacidade de iniciar tarefas. Em doentes com sintomas depressivos ligeiros a moderados concomitantes — ou com humor instável subclínico — estas acções têm um efeito colateral importante: camuflam a depressão subjacente.

O que o psiquiatra observa, nos primeiros meses, é um doente que relata melhoria global. Mais foco, mais produtividade, mais energia, menos procrastinação. Interpreta-se como resposta à PHDA. Não é incorrecto — mas é incompleto. Uma parte desse “ganho” não é atenção, é eutimização farmacológica de uma depressão ligeira ou de um quadro misto subliminar que o psiquiatra não identificou como tal.

Esta camuflagem mantém-se enquanto o doente está estável do ponto de vista do humor. Mas os ciclos afectivos — especialmente no espectro bipolar II ou ciclotímico — têm o seu próprio ritmo, independente da medicação para a PHDA. Quando o humor recai, o estimulante deixa de ser suficiente para “segurar” a apresentação. Surgem então:

Fadiga e anedonia, apesar da manutenção da dose; reaparecimento ou agravamento da desatenção; irritabilidade crescente; disforia matinal; piora do sono; sensação do próprio doente de que “o medicamento já não faz efeito”.

A tentação imediata do psiquiatra é aumentar a dose do estimulante ou substituí-lo, atribuindo o quadro a tolerância farmacológica. Mas a “perda de eficácia” não é, tipicamente, tolerância dopaminérgica genuína ao estimulante — é o desmascarar de uma perturbação do humor subjacente que estava a ser parcialmente tratada, e agora já não está a ser suficientemente coberta. O problema não é a atenção; é o humor.

Se o psiquiatra não identifica isto e se limita a escalar o estimulante, o mais provável é obter um alívio transitório (o aumento de dose recupera temporariamente a camuflagem) seguido, semanas ou meses depois, de nova “perda de eficácia”. Se adiciona um antidepressivo sem reconhecer o subtrato bipolar, arrisca viragem, ciclagem acelerada, ou agravamento da instabilidade. O resultado é o percurso descrito no início: o psiquiatra acaba a correr atrás da apresentação, sempre um passo atrás da fenomenologia do doente.

4. O corolário inverso: humor não estabilizado reduz a eficácia aparente do estimulante

Há um segundo mecanismo que opera no sentido oposto, mas com consequências igualmente enganadoras. Quando o humor não está estabilizado — seja em depressão, seja em estado misto, seja em hipomania — os sintomas cognitivos e atencionais do próprio quadro afectivo dominam o quadro clínico. A lentificação e disfunção executiva da depressão, a distractibilidade e desorganização da hipomania, a irritabilidade e reactividade emocional dos estados mistos — todos estes fenómenos produzem uma sintomatologia sobreponível à da PHDA, mas cuja origem é afectiva, não atencional.

Nestes contextos, o estimulante pode mostrar eficácia modesta ou aparentemente nula — não porque não esteja a actuar no seu alvo dopaminérgico/noradrenérgico, mas porque o “ruído” atencional e cognitivo gerado pela instabilidade do humor é demasiado intenso para ser compensado pelo efeito do fármaco. O psiquiatra interpreta como “PHDA resistente” e escala dose, troca de molécula, acrescenta adjuvantes — quando o que falta é, primeiro, estabilizar o humor.

5. Abordagem por passos

Passo 1 — Triagem longitudinal antes de iniciar estimulante. Em todo o adulto com suspeita de PHDA, antes de iniciar um estimulante, triar sistematicamente para espectro bipolar (episódios hipomaníacos prévios, história familiar, resposta a antidepressivos prévios, temperamento ciclotímico, padrão de sono). Instrumentos úteis: MDQ (com cautela, pela baixa especificidade), HCL-32, avaliação de temperamento (TEMPS-A). O MDQ positivo não é diagnóstico, mas impõe entrevista clínica focada.

Passo 2 — Se há suspeita de bipolaridade ou humor instável não estabilizado: estabilizar primeiro. Os dados convergem nesta recomendação. O estudo sueco de Viktorin e colaboradores (Viktorin et al., acedendo a registos de 2307 adultos com perturbação bipolar a quem foi prescrito metilfenidato) documentou que o risco de episódio maníaco é substancialmente aumentado quando o estimulante é iniciado sem estabilizador do humor em curso, mas não é aumentado quando existe estabilizador de humor estabelecido. A recomendação consensual — reiterada em revisões recentes (Salvi et al.; Krizhanovskyi, 2025; revisão actualizada em Comorbid ADHD and Bipolar Disorder — An Update, 2025) — é a abordagem sequencial: controlar primeiro o humor, depois reavaliar a PHDA.

Um dado clínico importante: uma vez estabilizado o humor, os sintomas atencionais e de disregulação emocional frequentemente reduzem a intensidade, e o diagnóstico de PHDA pode mesmo deixar de se confirmar, ou reduzir de gravidade a ponto de não justificar farmacoterapia adicional. Esta reavaliação é um passo obrigatório, não uma formalidade.

Passo 3 — Escolha do estabilizador. Na coexistência PHDA + espectro bipolar, as opções com melhor perfil são as que não agravam sintomas cognitivos. A lamotrigina é particularmente atractiva quando predomina o pólo depressivo, com perfil cognitivo relativamente favorável. O lítio mantém-se opção de referência na Bipolar I, mas o perfil cognitivo pode ser mal tolerado em doentes com PHDA. O valproato tem eficácia mas perfil cognitivo e metabólico desfavorável. Antipsicóticos atípicos com indicação em bipolar (quetiapina, lurasidona, olanzapina, aripiprazol) têm de ser ponderados caso a caso — a sedação e a disfunção cognitiva associadas a alguns podem agravar o que o doente identifica como “PHDA”.

Passo 4 — Introdução do estimulante em doente bipolar estabilizado. Após estabilização sustentada do humor (tipicamente 2 a 3 meses de eutimia documentada), reavaliar a persistência e gravidade dos sintomas de PHDA. Se persistirem com impacto funcional, introduzir estimulante com prudência. A evidência disponível sugere que:

O metilfenidato tem o melhor perfil de segurança na comorbilidade, com dados observacionais robustos a favor da sua utilização em doente bipolar estabilizado com estabilizador de humor (Viktorin et al.; Salvi et al.). A lisdexanfetamina tem dados favoráveis (McElroy et al. demonstraram, em doentes com depressão bipolar estabilizados com estabilizador, melhoria dos sintomas depressivos e de PHDA sem indução de hipomania/mania em amostra pequena; trabalhos subsequentes replicaram o perfil favorável). A anfetamina de libertação imediata ou em sais mistos tem perfil de segurança menos bem caracterizado neste subgrupo, e deve ser opção de segunda ou terceira linha. A atomoxetina é alternativa não-estimulante com menor risco teórico de destabilização do humor, embora com eficácia em média inferior aos estimulantes; o bupropiom pode ser considerado quando coexiste componente depressivo, com noção do seu potencial (baixo mas não nulo) de viragem em doente bipolar.

Passo 5 — Monitorização prospectiva com calendário de humor. Uma vez iniciado o estimulante, a monitorização não deve ser apenas sintomática pontual. Introduzir calendário diário de humor, sono, energia e irritabilidade — ferramentas simples como o NIMH Life Chart ou aplicações equivalentes permitem detectar precocemente oscilações subliminares que, de outro modo, só são reconhecidas quando já instaladas. Este é o instrumento que permite ao psiquiatra antecipar em vez de reagir.

Passo 6 — Perante queixa de “perda de eficácia” do estimulante: reavaliar humor antes de escalar dose. Esta é a intervenção de maior rendimento clínico. Perante um doente estabilizado há meses que volta a queixar-se de desatenção, fadiga ou sensação de “o medicamento deixou de funcionar”, a primeira hipótese a considerar não é tolerância farmacológica — é recaída afectiva subclínica. Avaliar: sono (quantidade e qualidade), anedonia, anergia, disforia matinal, irritabilidade, variação circadiana do humor, ideação negativa. Se houver sinais de recaída depressiva ou mista, a intervenção correcta é reforçar a estabilização do humor — não aumentar o estimulante.

Passo 7 — Psicoeducação específica. Doentes com esta comorbilidade beneficiam de psicoeducação específica sobre a relação entre humor, atenção e medicação. Ensinar o doente a distinguir “estou a ficar deprimido” de “a medicação deixou de funcionar” é uma intervenção de alto rendimento — permite ao próprio doente trazer informação útil à consulta, e reduz o risco de alterações farmacológicas apressadas. O calendário de humor é também, nesse sentido, uma ferramenta psicoeducativa.

6. Síntese prática

A regra operacional, simples e robusta, é: na presença de instabilidade afectiva ou suspeita de espectro bipolar, o humor é tratado primeiro; a PHDA é reavaliada depois. O estimulante introduzido em humor não estabilizado produz três padrões típicos — nenhum deles desejável: (1) camuflagem transitória de depressão subjacente, com recaída posterior interpretada como perda de eficácia; (2) indução de viragem, ciclagem acelerada ou estado misto, particularmente na ausência de estabilizador; (3) eficácia aparente reduzida, por o “ruído” afectivo dominar a apresentação atencional.

A abordagem sequencial — estabilizar, reavaliar, introduzir estimulante com monitorização longitudinal do humor — é menos imediatamente gratificante do que a resposta rápida ao primeiro estimulante, mas produz trajectórias substancialmente mais estáveis. Coloca o psiquiatra à frente da apresentação, e não atrás dela.

Referências seleccionadas

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— Rui Ribeiro, psiquiatra
Coordenador de Saúde Mental, Grupo Joaquim Chaves Saúde · omeupsiquiatra.com